“Milano è sotto attacco, ma i dati sul contagio non sono quelli che ci raccontano”

In queste ore di grande difficoltà per Milano e la Lombardia, sta prendendo corpo l’ipotesi di un secondo lockdown che, per quanto dolorosa sul piano economico, a molti sembra essere l’unica soluzione per arginare l’escalation dei contagi da Covid-19. Si tratta chiaramente di una decisione politica, che però dovrà basarsi su dati oggettivi. Ma i numeri di questa pandemia, spiega l’epidemiologo Edgardo Valerio a TPI, sono tutt’altro che chiari. Tant’è che, a suo parere, chiudere nuovamente tutto rischia di non avere effetti concreti.

Che ci fosse qualcosa da rivedere nelle statistiche diffuse fin dalle prime settimane dell’incubo-Coronavirus lo avevamo capito persino noi, pur non essendo esperti di statistica epidemiologica: per questo avevamo esortato le autorità a non sommergerci quotidianamente con dati che di per se’ significavano poco. Ma la questione è persino più complessa di così, come ci spiega il Dott. Valerio, medico igienista che per molti anni ha diretto la UDC Sanità Pubblica e il Dipartimento di Prevenzione dell’ASL Milano 1 e che, dopo essere andato in pensione, oggi fa parte del Movimento culturale per la difesa e il miglioramento del SSN.

Intanto, come avete correttamente rilevato anche voi di TPI, la diffusione quotidiana dei numeri ha poco senso, se non viene preso un riferimento temporale per fare dei paragoni. Se oggi rilevo 100 casi e ieri erano 10 è un conto, mentre se ieri erano 200 è tutt’altra cosa. Poi bisogna guardare la qualità dei dati. Va sempre messo un denominatore riguardante la popolazione, perché c’è una differenza tra 1.000 casi rilevati a Milano e 1.000 casi rilevati in un piccolo centro. La variabilità giornaliera di questi dati è troppo elevata, specialmente tra il weekend e metà settimana, per le troppe aggregazioni di numeri. Non basta nemmeno dire che ci sono stati x casi su 100 tamponi eseguiti, perché un conto è farli sulla popolazione generale, un conto è fare controlli su chi era già risultato positivo e un altro conto ancora è farli su cluster particolari, come possono essere le scuole o le RSA. Tali dati esistono, opportunamente raccolti e inviati al Ministero della Salute e all’Istituto Superiore di Sanità per i loro rapporti periodici: il problema riguarda la comunicazione nei confronti dei cittadini, che invece non è altrettanto precisa.

Per quanto riguarda la comunicazione dei dati tra Stato e regioni, tutto sommato alla lunga le informazioni circolano in maniera corretta. Credo che il dato reale circoli nei servizi, come è giusto che sia, senza grosse criticità. Non è detto che tutto debba essere disponibile per il cittadino in prima battuta, ma mi soffermerei proprio sulle modalità di comunicazione pubblica. Mentre a livello nazionale viene dato quotidianamente il numero dei casi testati per la prima volta, la Lombardia dà solo il totale dei tamponi eseguiti (comprensivo dei controlli). Calcolare la percentuale dei positivi su quest’ultimo totale non è proprio il massimo, perché il concetto di ‘caso testato’ andrebbe specificato: un conto è esaminare i bambini coi sintomi del raffreddore e un altro chi invece è stato in contatto con un positivo. Se non è chiaro su quale campione si lavora, il dato viene alterato: non si può assumere per tutta la popolazione un elemento che invece è solo parziale. Nelle tabelle pubblicate da Regione Lombardia, poi, c’è un altro elemento particolare.

Dalla scorsa estate hanno iniziato a conteggiare anche i casi “debolmente positivi”, un dato che invece il Ministero non fornisce. Credo che questo si leghi alla teoria esposta da Alberto Zangrillo, che in quei giorni parlava di un virus “clinicamente morto” , per cui c’erano appunto positività più lievi. All’inizio i dati sembravano confermare tale teoria, con una quota di “debolmente positivi” intorno al 22%, ma poi è rapidamente scesa al 10%. E adesso è anche inferiore.

Beh sì, ha un senso, se prima definiamo bene cosa intendiamo. In fondo, non tutti i positivi sono sintomatici e infatti un altro grosso problema che abbiamo con la diffusione dei dati e che non si specifica mai quanti dei positivi hanno sintomi e quanti no! Eppure è un dato in possesso dell’ISS, che lo fornisce settimanalmente: attualmente gli asintomatici sono tra il 50 e il 60%, mentre lo scorso 9 marzo erano appena il 9%.

No, vuole semplicemente dire che abbiamo ampliato la platea di persone a cui facciamo i tamponi, mentre prima li facevamo solo sui pazienti che arrivavano in ospedale già molto gravi o addirittura moribondi. E nemmeno a tutti, perché nei primi mesi tante persone sono morte prima di giungere a una diagnosi. Il dato degli asintomatici, tuttavia, dovrebbe essere comunicato, perché è importante e dal numero dei ricoveri lo si evince solo in modo parziale.

Sì. La cosa ha senso perché si può essere malati, ma con una carica virale che varia da soggetto a soggetto. Se ho una bassa carica virale, probabilmente non infetto nessuno, ma il condizionale è d’obbligo, perché non siamo ancora riusciti a dimostrare scientificamente quale sia il cut-off, ovvero il livello sotto il quale si smette di essere contagiosi, pur essendo positivi. Lo sappiamo per altri virus come l’HIV, dove appunto c’è un livello sotto il quale la persona positiva è considerata al pari di un soggetto sano, al punto che non deve nemmeno sottostare a particolari restrizioni dal punto di vista del comportamento sessuale. Il concetto di “non contagioso” in medicina non esiste, ma sotto certe soglie il rischio è equiparabile a quello che si corre con una persona sana. Per il Covid-19 questo livello non è stato ancora scoperto, però sicuramente c’è. Quindi ha senso parlare di “debolmente positivi”, ma prima di rendere pubblici questi dati bisognerebbe fare delle analisi più approfondite e compararli con dati anche più rilevanti, come appunto il numero degli asintomatici. Ma il problema vero è un altro.

Non vengono mai pubblicati i dati di dettaglio, come ad esempio quelli sulle RSA. Fino a luglio, venivano diffusi i dati sui decessi suddivisi per comune, che io utilizzavo per calcolare il rischio di mortalità nelle singole province lombarde, comparato col resto d’Italia. I dati a cui riesco ad accedere sono fermi al 28 luglio, quindi faccio questi calcoli attraverso altre vie, più complesse. Questi dati ci sono, l’ISS ci lavora sopra, ma si è deciso di cambiare strategia rispetto alla comunicazione. Un altro dato che non viene più pubblicato da fine agosto è quello sulla capacità dei servizi di rispondere dall’emergenza, che in precedenza veniva calcolato su una serie di indicatori fissati da un’ordinanza ministeriale. Pochissimi di questi indicatori sono accessibili al pubblico, mentre sarebbe molto interessante avere almeno un quadro sintetico sull’operato dei servizi. Solamente ieri (venerdì 23 ottobre, ndr) è stato diffuso uno schema con le regioni più o meno a rischio di non farcela con le terapie intensive, ma c’erano molti altri dati sui quali si potevano fare delle riflessioni. Nemmeno nei report dell’ISS ci sono tutti i parametri in questione. E poi c’è il dato temporale: i 4.000 casi rilevati in Lombardia venerdì 23 non si riferiscono a quel giorno specifico: sono stati rilevati in quella data perché è il giorno in cui gli esiti sono arrivati dai laboratori, ma si riferiscono anche a una settimana prima. Questo confonde ulteriormente l’analisi del dato, anche se sui grandi numeri dà un’idea dell’andamento.

Sì. Non dobbiamo guardare i numeri assoluti, bensì i tassi d’attacco. Nella settimana dal 12 al 18 ottobre, a Milano città c’erano 246 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, che sono saliti a 370 nella settimana successiva: l’incremento è del 50%! Allargando lo sguardo alla provincia, la crescita è stata dal 217 al 338 (+30%), mentre la Lombardia è passata da 167 a 223. Lo scorso 29 marzo, Milano metropolitana era a quota 100, ovvero meno di un terzo di oggi. Nello stesso periodo, il più caldo della prima fase, Bergamo e Brescia erano sopra quota 200 e Cremona a 240. Quando tutti eravamo in crisi, Milano comunque aveva retto il colpo. Adesso è nell’occhio del ciclone, seguita da Monza e Brianza, Varese e Como. Invece, Cremona, Bergamo e Brescia sono a livelli molto più bassi. Questo significa che il problema si è diffuso in tutta la Lombardia, come peraltro anche nelle altre regioni: calcolando l’incidenza dei positivi sul numero di abitanti, la più colpita è la Liguria, mentre la Lombardia è seconda, seguita dalla provincia di Bolzano e dalla Valle d’Aosta. All’interno della regione, Milano è un caso eclatante, con un tasso d’attacco che è quasi il doppio rispetto a quello complessivo lombardo. Il problema di Milano è dunque duplice: è in testa non solo per il numero assoluto dei contagi, ma anche per quello dei contagi in rapporto alla popolazione, dato molto più grave. Milano è pienamente sotto attacco da parte del Covid-19, con una forza che finora non si era mai registrata in città. Non ho il dato di Genova, dove temo che la situazione possa essere anche più grave, visto che la Liguria sta leggermente peggio della Lombardia. E prima ancora era la Val d’Aosta a stare peggio di tutti, ma non se ne è mai parlato, perché si guardano solo i numeri complessivi, perdendo di vista il problema reale.

E’ sicuramente un’ipotesi, ma io ho un forte dubbio. Purtroppo non abbiamo “fatto i compiti a casa”: non abbiamo potenziato la prevenzione e la sanità territoriale. In questa situazione, un lockdown di 30/45 giorni ci farebbe certamente arrivare a dicembre con una situazione un po’ migliore, ma una volta riprese le attività avremmo senza dubbio un nuovo lockdown a febbraio. E’ pur vero che si possono fare anche dei lockdown anche solo parziali, ma non credo che si possa sopportare una continua serie di interruzioni delle attività, soprattutto se nel contempo non si avviano le riforme sanitarie necessarie a produrre un reale beneficio sulla salute pubblica! Lo dimostrano i fatti: abbiamo fatto il lockdown a partire da marzo, ma senza intervenire sui problemi del territorio oggi ci troviamo già allo stesso punto di prima! E’ chiaro che la situazione si ripeterebbe identica: un lockdown adesso sarebbe solo una toppa che non copre il buco.

Negli scorsi mesi, in Lombardia non si è assunto nessuno per la prevenzione, le USCA (Unità Speciali di Continuità Assitenziale, ndr) invece che aumentare si sono ridotte e il sistema di tracciamento è saltato. Peraltro, già a fine agosto si sapeva che la Lombardia riusciva a tracciare solo il 79% dei casi, a fronte del 99% nelle altre regioni (a parte la Liguria, dove andava anche peggio che da noi). Però non si è fatto nulla in proposito. Prima di riaprire le attività si sarebbero dovuti fare i “compiti a casa”: questo è il problema che stiamo scontando oggi. Non possiamo guardare solo al prossimo Natale: almeno fino alla prossima estate, dobbiamo mettere in conto la necessità di convivere col virus. Poi, ovviamente, spero di essere smentito: diciamo che faccio il tifo per Zangrillo, anche se non ho mai pensato che avesse ragione. Ma sarei contento di sbagliarmi.

Che la Legge 23 è stata foriera di molte delle difficoltà che stiamo affrontando oggi, anche se già la Legge 31 di Roberto Formigoni aveva creato dei problemi, separando la cura dalla prevenzione, dalla riabilitazione e dalla diagnosi. La Legge 23 però ha scardinato il sistema, creando livelli di gestione incomprensibili, inventando un’agenzia come l’ATS, che non si capisce cosa debba fare. Le sono stati affidati i distretti, come richiesto dal Governo quale condizione per avviare la sperimentazione, ma la loro applicazione è stata diversa dal previsto. Alcune funzioni sono state passate alle ASST, senza riorganizzarle, mentre la vigilanza e il controllo delle infezioni sono passate alle ATS. Ma l’ATS di Milano deve seguire tre milioni e mezzo di abitanti, da Lodi a Legnano, con un’unica unità operativa. La Legge 23 è stata il colpo di grazia per l’attività preventiva. Non è stata prevista l’obbligatorietà dell’associazionismo per i medici di base e la stessa invenzione delle USCA è stata una pezza, perché bisognava dare i mezzi di prevenzione ai medici di base, non mandare in prima linea qualcun altro, con la stessa carenza di mezzi. In questo momento, meglio le USCA che niente, ma bisogna fare molto di più, come monitorare i pazienti anche a domicilio e soprattutto trovare, con la massima urgenza, dei posti dove ospitare i positivi asintomatici che non possono stare in isolamento a casa loro, con le proprie famiglie: ben pochi appartamenti consentono di convivere senza contagiarsi.

Pur con tutti i difetti che hanno, sono strumenti che vanno incentivati al massimo. I rischi sul luogo di lavoro, se ben gestiti, non sono un grosso problema. La questione critica riguarda semmai i mezzi pubblici, che nelle ore di punta sono troppo sotto pressione. Bisogna essere realisti: non abbiamo la bacchetta magica per moltiplicare gli autobus e nemmeno le classi, per le quali servirebbero più spazi. E non è facile nemmeno aumentare il numero degli insegnanti, come invece servirebbe nel caso di lezioni scaglionate nel pomeriggio.

Al momento la Lombardia sta abbastanza bene da questo punto di vista, però si sarebbero dovuti creare nuovi posti letto che invece non ci sono (a parte il famoso ospedale in Fiera, sul quale sono molto perplesso). Ulteriore problema è il fatto che non ci sono medici rianimatori. Su questo paghiamo scelte come il numero chiuso nelle università, fatto per dar retta ai “Baroni”. E adesso che facciamo? Richiamiamo i medici da Cuba? Prima il Covid-19 era un problema solo del Nord Italia, ma oggi è impensabile che la Campania o altre regioni del Sud ci mandino i loro anestesisti, visto che servono sul territorio.

Chiariamo un punto: quando si entra nella fase-3 dell’epidemia, il tracciamento perde importanza. Devi continuare a farlo, ma non riesci più a star dietro alla crescita dei casi. Questo è normale. In Veneto stanno comunque meglio rispetto alla Lombardia, avendo un tasso d’attacco di 130 nuovi casi ogni 100.000 abitanti alla settimana. E’ allo stesso livello dell’Emilia Romagna, mentre qui, come dicevo, siamo a 223, contro una media nazionale di 154. A settembre, invece, sembrava che la Lombardia stesse meglio degli altri, sia come tassi d’attacco settimanali che come Rt. Dalla fine di settembre abbiamo fatto un balzo enorme, che ci ha fatto schizzare al secondo posto.

Oggi possiamo solamente rimboccarci le maniche e potenziare i servizi territoriali e di tracing. Non per l’immediato, ma per il prossimo futuro. Bisogna gestire bene le quarantene, aprire gli alberghi, potenziare le USCA e l’assistenza domiciliare.

È questo il problema! Si può anche sopperire con l’informatica, come hanno fatto alcuni medici di base come Alberto Aronica, che ha dato vita a un grosso PreSST (Presidio Socio Sanitario Territoriale, ndr) e segue i malati anche a casa attraverso delle app. Però il contesto generale è di follia pura: non c’è comunicazione tra medici di base, USCA e Dipartimenti di Prevenzione. Questo è il tema di fondo della Legge 23: ha creato una separazione dalla quale ora è complicatissimo tornare indietro. Adesso ci si deve arrangiare, facendo il meglio possibile e utilizzando al meglio il personale. D’altra parte, non è che il tracciamento lo possa fare chiunque: ci vuole addestramento. In questa fase, vista la crisi, si può anche ovviare con dei call center. Però sono tutte pezze che vengono messe su un buco sempre più grande: il fatto è che per la sanità lombarda bisogna pensare a un cambio di passo davvero radicale. E non è un problema di oggi. Io sono andato in pensione nel 2015, proprio perché ero stufo di mettere pezze dappertutto, come facevo ormai da tre anni. Già allora mi era chiaro che il futuro della sanità lombarda sarebbe stato complicato, poi l’arrivo del Covid-19 ha portato tutti i nodi al pettine. Tutti i piani pandemici, che c’erano, si sono persi, perché nel frattempo non li ha più seguiti nessuno. Adesso è difficilissimo invertire la rotta: non possiamo fare che dei parziali lockdown per contenere i contagi. Ma nel frattempo bisogna riformare la sanità. Radicalmente.